Страховые представители

1.Работа с обращениями граждан.(подробнее)

Для организации оперативной работы с устными обращениями граждан в АО «ГСМК» активно работают страховые представители круглосуточного контакт-центра, которые отвечают на вопросы, поступившие на номер телефона «горячей линии», а также страховые представители непосредственно в медицинских организациях. Они предоставляют необходимую информацию о медицинской помощи, которую можно получить по полису ОМС, а в случае возникновения у гражданина каких-либо затруднений при получении медицинской помощи, оказывают содействие, предотвращая нарушения прав граждан.

Благодаря работе страховых представителей, большинство претензий застрахованных граждан было урегулировано в досудебном порядке. Когда жалоба признается обоснованной, но не получается решить вопрос в досудебном порядке, ответ страховой медицинской компании, может быть использован застрахованными лицами для составления искового заявления в суд. Обычно граждане не обладают достаточным объемом специальных знаний для самостоятельной эффективной защиты своих прав, поэтому, по желанию гражданина, ему может быть предоставлена бесплатная юридическая помощь.

Обращаясь к жителям Санкт-Петербурга, напоминаем, что полис обязательного медицинского страхования — это гарантия не только бесплатного получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на территории всей страны, но и гарантия защиты Ваших прав страховой медицинской организацией. Но как любая гарантия, она должна быть эффективно реализована. Поэтому, выбирая страховую компанию помните, что в первую очередь, Вы выбираете надежного защитника. Акционерное общество «Городская страховая медицинская компания» - это действительно Ваш правильный выбор, результаты многолетней безупречной работы нашей компании наглядно подтверждают, что мы надежно защищаем права и законные интересы своих застрахованных и результативно отстаиваем их во всех инстанциях в полном соответствии с требованиями законодательства.

ЭТО ВАЖНО! Рекомендуем обращаться в страховую медицинскую компанию не после уже состоявшегося нарушения Ваших прав, а в момент возникновения вопросов или затруднений при получении медицинской помощи — лучше предупредить возможное нарушение и заранее, как только возник вопрос или сомнение по поводу действий медицинских работников, получить профессиональную консультацию страхового представителя!

2.Индивидуальное информирование застрахованных лиц о профилактических мероприятиях.(подробнее)

Информирование застрахованных лиц о профилактических мероприятиях (в том числе о диспансеризации) осуществляется различными способами:

- Информирование при личном обращении в страховую медицинскую компанию (офисы компании, пункты выдачи полисов, страховые представительства в медицинских организациях).

- SMS-оповещение. Осуществляются по указанным при оформлении полисов ОМС номерам мобильных телефонов.

- Телефонные обзвоны. Осуществляются по указанным при оформлении полисов ОМС номерам телефонов.

- Почтовая рассылка на бумажном носителе и в электронной форме. Осуществляются по указанным при оформлении полисов ОМС адресу фактического места жительства или e-mail, а также в случае письменного обращения на адрес, указанный в тексте обращения.

- Распространение информационных материалов индивидуального характера (памятки, брошюры, буклеты) в офисах, пунктах выдачи полисов, в пунктах страховых представительств в медицинских организациях.

ЭТО ВАЖНО! Наличие достоверных сведений о Ваших контактных данных, а также своевременное представление в страховые медицинские организации сведений об изменении адреса, номера телефона позволят информировать Вас мероприятиях, а также эффективно осуществлять защиту Ваших прав по ОМС!

3.Информационное сопровождение застрахованных лиц при получении стационарной помощи в плановом порядке.(подробнее)

Страховыми представителями проводится дистанционный мониторинг выдачи застрахованным лицам направлений на плановую госпитализацию; анализируются сведения о состоявшейся госпитализации; проводятся проверки по случаям с нарушениями сроков госпитализации, по случаям отказа в плановой госпитализации по медицинским показаниям. При необходимости, страховой представитель уточняет причины, по которым не состоялась госпитализация или были нарушены сроки, оказывает помощь застрахованным лицам в выборе медицинской организации для плановой госпитализации, осуществляет информационное сопровождение, разъясняя застрахованным лицам их дальнейшие действия.

ЭТО ВАЖНО! Если Вы при наличии направления на плановую госпитализацию, выданного лечащим врачом не были госпитализированы в установленные сроки или госпитализация не состоялась, обязательно позвоните в страховую медицинскую компанию для уточнения ситуации и получения информации по дальнейшим действиям.

4.Мероприятия по повышению приверженности пациентов к лечению и выполнению рекомендаций по диспансерному наблюдению. (подробнее).

Хронические неинфекционные заболевания являются ведущей причиной смертности населения в Российской Федерации, обуславливая, фактически, три из четырех смертей взрослого населения нашей страны. Поэтому коррекция факторов риска их развития, повышение приверженности пациентов к лечению и выполнению рекомендаций по динамическому наблюдению являются важнейшими элементами профилактики этих заболеваний.

Страховые представители активно участвуют в привлечении населения к прохождению профилактических мероприятий, в частности, диспансеризации, как одного из эффективных методов профилактического обследования населения, в том числе, с целью выявления заболеваний на ранней стадии их развития. Формирование приверженности к лечению — одна из важнейших функций страхового представителя третьего уровня, заключающаяся в разъяснении застрахованному лицу по результатам оказанной ему медицинской помощи обоснованности и необходимости приема назначенных лекарственных препаратов, выполнения врачебных рекомендаций. Реализация этой задачи страховым представителем третьего уровня фактически представляет собой меру по повышению авторитета лечащего врача и медицинской организации, но при этом, страховой представитель заинтересован прежде всего в том, чтобы застрахованный гражданин получил медицинскую помощь своевременно, в полном объеме и надлежащего качества.

На сегодняшний день существует 2 основных методики профилактики неинфекционных заболеваний: диспансеризация (ей подлежит все население) и диспансерное наблюдение, которое распространяется на отдельные категории населения, которые требуют по состоянию здоровья врачебного наблюдения в динамике. Именно о необходимости регулярно проходить диспансеризацию и диспансерное наблюдение, выполнять рекомендации врача по лечению активно информируют страховые представители застрахованных граждан.

ЭТО ВАЖНО! АО «ГСМК» желает Вам долгих лет жизни, поэтому настоятельно рекомендует и советует: обязательно пройдите диспансеризацию! Регулярное прохождение диспансеризации и профилактических медицинских осмотров позволяет в значительной степени уменьшить вероятность развития наиболее опасных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и смертности населения нашей страны или выявить их на ранней стадии развития, когда лечение наиболее эффективно. Хотите сохранить здоровье, предупредить развитие инсультов и инфарктов, сахарного диабета и онкологической патологии – воспользуйтесь предоставленной возможностью проверить свое здоровье бесплатно, по полису ОМС. Если по результатам диспансеризации Вам было рекомендовано лечение, повторный осмотр врача, проведение дополнительной консультации или обследования – не забудьте это сделать! Состояние вашего здоровья зависит от внимания, которое Вы ему уделяете.

5.Контроль объемов и качества оказанной медицинской помощи. (подробнее).

Одной из важнейших функций страховых представителей является проведение экспертиз по случаям оказания застрахованным лицам медицинской помощи, оплаченной за счет средств обязательного медицинского страхования. Результаты экспертиз, проведенных страховой медицинской компанией, доводятся до сведения администрации медицинских организаций. Совместными усилиями разрабатывают планы мероприятий для устранения выявленных при экспертизах нарушений.

6.Проведение опроса и анкетирования (подробнее).

Анкетирование застрахованных лиц страховым представителем является одной из важнейших форм обратной связи, которая позволяет определить проблемы при организации и оказании медицинской помощи. Вам может позвонить страховой представитель, чтобы уточнить причины, по которым Вы не проходите профилактические мероприятий, почему не состоялась Ваша плановая госпитализация, оказывалась ли Вам медицинская помощь, удовлетворены ли Вы ее качеством и доступностью.

ЭТО ВАЖНО! Не отказывайтесь от участия в опросах и анкетировании! Информация, полученная от Вас будет использована для направления рекомендаций медицинской организации по повышению качества предоставляемых медицинских услуг, совершенствованию организации оказания медицинской помощи и исключению недобросовестного исполнения медицинской организацией своих обязанностей, поможет предотвратить нарушения Ваших прав при получении медицинской помощи.

7.Информирование об объемах и стоимости оказанной медицинской помощи. (подробнее).

Справка об объемах и стоимости оказанной медицинской помощи выдается застрахованным лицам страховыми представителями при личном обращении в офис страховой компании при предъявлении Вами документа, подтверждающего личность, а также по Вашему запросу может направляться в адрес застрахованных лиц заказным письмом. Справка, выдаваемая за запрашиваемый промежуток времени, включает в себя перечень оказанных медицинских услуг и их стоимость, которую оплатила страховая медицинская компания по утвержденным тарифам за медицинскую помощь, оказанную в рамках программы ОМС. Справка позволяет установить достоверность объемов оказанной медицинской помощи, оплаченной страховой компанией, и дает возможность выявить неправомерные действия медицинских работников по взиманию платы с застрахованного лица за оказанные в рамках программы ОМС медицинские услуги.